Start

3-5vrk ennen toimenpidettä

2-3vrk ennen toimenpidettä

Toimenpidettä edeltävänä päivänä

Toimenpide-päivänä

Toimenpiteen jälkeen

End

Keskeytä varfariinihoito

Kun INR on 2,0-2,5, aloitetaan pienimolekyylinen hepariini hoitoannoksella. Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (GFR 30) anti-FXa-seuranta ja annoksen pienentäminen

Tarkista APTT, INR, Hb, Tromb Tarvittaessa anna K-vitamiinia 1-2 mg p.o./i.v. Pienimolekyylinen hepariini hoitoannoksella annetaan 18-24 tuntia ennen toimenpidettä

Jos INR 1,5-2,0, toimenpide voidaan tehdä

Jos INR 1,5-2,0, siirretään toimenpidettä tai se tehdään varfariinin kumoamisen jälkeen (protrombiinikompleksi-valmiste ja/tai jääplasma ja K-vitamiini) erillisen arvion mukaan

Postoperatiivinen pienimolekyylinen hepariinihoito aloitetaan 6-8 tunnin kuluttua toimenpiteen loppumisesta profylaksi annoksella, jos hemostaasi ongelmmia ei ole ja vuotoriski hyväksytään

Varfariinihoito aloitetaan enintään kotiannoksella vasta kun

hemostaasi on varmistettu
ei ole tiedossa uusinta toimenpiteitä
ei ole lääkitystä, jolla on varfariini kanssa vahva interaktio (esim. antibiootit)
potilas voi ottaa ravintoa suun kautta

Jos 24 tunnin kuluttua ei ole hemostaasi-ongelmia, pienimolekyylinen hepariinihoito jatkuu hoitoanoksella kunnes INR on hoitoalueella 2 vrk:n ajan

Jos vuotoriski on ilmeinen ja seuraukset vuodosta vakatat tai on esiintynyt vuotoa, hemostaasi korjataan ja pienimolekyylisen hepariinin annosta siirretään ad 48-(72) tuntia ja käytetään ensin pienempää annosta. Tapauskohtaisesti asteittainen aloitusannos jaettuna 2-3 x/vrk voi olla turvallinen tapa saavuttaa antikoagulaatio.
Anti-FXa:n seuranta erityistilanteissa (munuaisten vajaatoiminta, lapsipotilas, yli- tai alipaino, komplikaatio siltahoidon aikana